【医学科普】眼眶爆裂性骨折

      爆裂性骨折是眶部挫伤所致的眶壁骨折，眶缘完整，软组织嵌顿以及典型临床症状的一种单纯的眼眶外伤病症。

 

眼眶爆裂性骨折多为车祸、体育运动、工业事故、及斗殴等，致伤物较眼眶大，自前方直接打击眼睑和眼球所致。发生机制有眶内流体压力学说和眶底扣压力学说。

 

1.眶内流体压力学说认为，外力作用于眶前部软组织，致眶内压力突然增高，一部分被眶内软组织吸收，按液压传递原则，眶内压力导致眶壁最薄弱的部位发生骨折。眶壁筛骨纸板员薄，眶下沟后部也较薄，仅0.5mm，是容易发生骨折的部位。由于流体压力同时作用于软组织，而使软组织嵌于骨折处或嵌入上颌窦或筛窦以内。

 

2.眶底扣压力学说认为，当眶缘受到顿物冲击时，眶底骨质和骨膜向后移位、变形，发生眶底线状骨折和骨膜撕裂，同时将软组织嵌入。当外力作用消失时，眶底骨质很快恢复原位，而软组织复位相对缓慢，导致软组织嵌入骨折处。

 

是爆裂性骨折最多见的部位。16岁以下患者多为下壁。眶下沟较为薄弱，下壁骨折位置多在此处．或在眶下沟的两侧。虽然眶内壁筛骨纸板比下壁更薄，由于年龄小，眶内壁富有弹性，在外力作用时易产生变形，而不至骨折发生。随着年龄增加，内壁骨折机会增加。

 

(1)复视及眼球运动障碍：多发生眼球上转不足或下转受限的同时伴有垂直性复视，这是本病常见和重要症状。

(2)眼球内陷：严重外伤，骨折范围大，嵌顿于上颌窦软组织较多者，伤后立即出现眼球内陷，但大多数发生在伤后10天左右。轻者内陷2—3mm，重者可达5—6mm，睑裂变小。

(3)眼球突出：常见于伤后近期，这是由于伤后眶内出血，眼外肌、眶脂肪水肿和炎性反应的结果。在一周后水肿消退，出血吸收时好转或眼球内陷。

(4)眼位低：因眶下部脂肪、眼球恳韧带、下直肌和下斜肌疝入上颌窦，致使眼球向下移位。

(5)眶下神经知觉丧失：骨折位于下壁较薄弱的眶下沟(管)处，眶下神经受损。如果是眶下神经挫伤和出血、水肿压迫、这种知觉改变是暂时的，有恢复的可能；若眶下神经横断性损伤，知觉改变则不能恢复。眶下神经知觉丧失的范围是颊部、上唇、上齿部，患者感到这些部位麻木及感觉减退或丧失。

(6)眶内气肿：外伤后由于鼻出血，患者擤鼻、喷嚏时使鼻腔气体压力增高，传至窦内压力增高，空气经骨折裂隙溢入骨膜下或眶内，弥散于眶内软组织及眼险软组织内，表现眼睑明显肿胀。

(7)眼部损伤：外力不是垂直于眼眶软组织，而是偏向一侧，或者在受力时眼球转动，可引起眼球破裂伤，或脱于上领窦内。可伴有角膜、虹膜、晶状体、视网膜的损伤。另外，可以伴有眼睑瘀血、上睑沟加深、上险退缩、下睑松弛、视力下降等眼部损伤。

(8)鼻出血：可有可无，少量出血可积存在上顿窦内，因上领窦开口较高不易引流。明显的鼻出血，应警惕有内壁的联合伤存在。

 

筛骨纸板也是爆裂性骨折多见部位，可以是单纯眶内壁骨折，骨折也可在眶内下角，包括筛骨纸板及上颌窦内侧部分。成年人眶内壁弹性减弱，其内壁最薄，平均0.2~0.4mm，是其好发爆裂性骨折的解剖因素。

 

(1)复视及眼球运动障碍：内壁骨折特征性表现是水平性复视，眼球外展运动障碍。内壁骨折时，内直肌鞘及软组织嵌入骨折缝内，或内直肌向内移位粘连，限制眼球运动而出现复视。

(2)眼球内陷：由于眶内壁大部分薄弱，因此骨折时多形成骨折片，很少有线状裂隙，由于骨折片移位，眶腔容积增大，相当于眶内壁减压术的作用。这是早期即出现眼球内陷的主要原因。对于伤后晚期出现的眼球内陷，眶内脂肪萎缩是主要原因。

(3)脑脊液漏：在筛骨骨折偏上方，其水平板受损伤时，有脑脊液漏出现。

(4)鼻出血：伤后鼻出血，不管是否有眼眶气肿的存在，都要警惕眶内壁的骨折。因为筛窦开口较低，出血易于引流。

 

对于CT明确显示没有眼外肌的嵌钝，眶内软组织疝入上颌窦较少者，可采用非手术治疗。认为此时复视是水肿和炎反应的结果，应给予较大剂量糖皮质激素(强的松60mg／d)，减轻因挫伤造成的水肿和炎反应，减少粘连形成。

 

止血剂和维生素的应用，减少组织出血，对挫伤引起的运动神经暂时麻痹的恢复有促进作用。还可以给予脱水剂，以减少组织间的水肿。在用药的同时要功能训练。向眼外肌运动受限方向转动，每日三次，每次100回。或反复牵拉。有相当部分病例通过上述治疗可以恢复。

 

经前路、上领窦或两者联合修复。 

 

(1)前路修复术手术切口常见为下睑睫毛下皮肤切口。切开后向眶下缘分离，自眶下缘切开骨膜，沿骨膜向眶底深层分离，暴露眶底骨折，游离嵌于骨折区内的眼外肌和软组织，使之复位。修复眶壁同时对眼球内陷进行矫正，在骨膜下填充自体组织或人工合成材料，如羟基磷灰石骨片等。填充时注意，植入物要比骨孔大，置于骨膜下。填充物还可使眼球向上向前移位。改善眼球内陷，使之正常。

 

(2)上颌窦进路修复术是暴露上颌窦，使疝入上颌窦的眶组织与眶底骨折复位。但此入路暴露差，眶底骨折瓣不易做长期牢固固定，修复眶内壁困难。

 

(3)联合术：眶内、下壁骨折，眶内壁骨折从鼻侧皮肤切口，下睑睫毛下开口，潜行分离也可达到内壁及下壁，可达到整体修复眶壁骨折目的，以更接近正常解剖结构。